Skręcenie inwersyjne stawu skokowego

Anatomia

Potocznie zwana kostka składa się z dwóch stawów: górnego i dolnego. Staw skokowy górny odpowiada za ruchy w płaszczyźnie strzałkowej, tj. w górę i w dół, a z kolei staw skokowy dolny to ruchu w płaszczyźnie czołowej, czyli zgięcia boczne. Komponenty tych ruchów umożliwiają poruszanie się kostki w 3 wymiarach. Panewką stawu skokowego górnego są widełki utworzone przez kość piszczelową i strzałkową. Są one w stanie dynamicznie dostosowywać się do zmieniającej się pozycji stawu skokowego górnego, zapewniając duży zakres stabilności i mobilności.

Wspomniane widełki są zabezpieczone więzozrostem piszczelowo-strzałkowymi przednim i tylnym. Staw skokowy zabezpieczony jest od strony bocznej więzadłem strzałkowo-skokowym przednim (ATFL) i tylnym (PFL) oraz więzadłem strzałkowo-piętowym (CFL). Od strony przyśrodkowej staw skokowy zabezpiecza przede wszystkim więzadło trójgraniaste. Wszystkie te więzadła są ważnymi elementami strukturalnymi stawu skokowego, a ich uszkodzenie wpływa bezpośrednio na jego funkcjonalność. Najczęściej uszkodzeniu w urazie skręcenia stawu skokowego ulega ATFL lub jednocześnie ATFL CFL. PFL ulega uszkodzenia w mniej niż 10% skręceń.

Przyczyny skręcenia stawu skokowego

Skręcenia stawu skokowego najczęściej polegają na nadmiernym odwróceniu stopy zgiętej podeszwowo. Zachodzą w trakcie biegania, nagłych zwrotów kierunku ruchu, nieprawidłowego lądowania, schodzenia ze schodów, ześlizgnięcia się ze schodów lub upadków z wysokości.

Objawy skręcenia stawu skokowego

Zależne są od stopnia powstałego uszkodzenia.  Przy skręceniu I stopnia, gdzie więzadła zostały tylko nadwyrężone może pojawić się tylko niewielki ból i tkliwość z towarzyszącym małym obrzękiem. Stopień drugi, gdzie więzadła zostały naderwane wiąże się już z ostrzejszym bólem, tkliwością, obrzękiem, siniakiem, ociepleniem i ograniczeniem zakresu ruchu. Zaburzona zostaje już funkcja stawu skokowego i może wystąpić niewielka niestabilność. Stopień III, gdzie więzadła są już całkowicie przerwane wiąże się ponadto z wystąpieniem dużej niestabilności. Przy stopniu II i III w trakcie skręcenia może być słyszalny trzask.

Diagnoza skręcenia stawu skokowego

Mechanizm urazu opisany przez pacjenta oraz miejsce wskazanych dolegliwości daje jasną hipotezę co do zaistniałego urazu. W celu jej potwierdzenia stosuje najpierw stosuje się badanie funkcjonalne. Należy zaznaczyć, że badanie to należy przeprowadzić tuż po urazie, gdyż w wyniku tkliwości i obrzęku może wyjść ono niemiarodajnie. W przypadku braku takiej możliwości można wykonać je w zależności od stanu w kolejnej dobie lub po kilku dniach.

Należy wyeliminować prawdopodobieństwo złamania 5 kości śródstopia oraz kości strzałkowej, co może towarzyszyć intensywnym skręceniom. W badaniu manualnym można spróbować zrobić to palpacyjnie. W przypadku złamania kości strzałkowej, ściśnięcie jej z kością piszczelową może spowodować ból. Jedynym pewnym wykluczeniem tych złamań, jak i awulsyjnego zerwania więzadeł bocznej części stawu skokowego jest badanie RTG. Wykonanie go w obciążeniu może oraz w różnych płaszczyznach może dodatkowo ujawnić stan więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. W przypadku jest uszkodzenia przestrzeń pomiędzy kością piszczelową, a strzałkową będzie powiększona.

Następnie ocenia się palpacyjnie więzozrost piszczelowo strzałkowy, więzadło ATFL oraz CFL. Do oceny funkcji ATFL stosuje się test szuflady przedniej, a do oceny CFL próbę przechylania. Palpację oraz testy należy porównać ze stroną zdrową, gdyż niektóre jednostki są z natury gibkie, a więzadła mogą być tkliwe uciskowo nawet bez urazu.

Najlepszy obraz strukturalny kości oraz więzadeł zapewnia badanie MRI, jednak stosuje się je tylko w przypadkach ocenianych jako poważne, kwalifikujące się do dłuższej rehabilitacji lub zabiegu operacyjnego.

Zabezpieczenie urazu skręcenia stawu skokowego

Prawdopodobnie każdemu z nas przynajmniej raz w życiu zdarzy się być świadkiem skręcenia przez kogoś kostki, dlatego ważne jest zrozumienie i zapamiętanie tej procedury.

Po skręceniu należy natychmiast przerwać wykonywanie aktywności. Wysoki poziom adrenaliny towarzyszącej uprawianiu sportu może ukryć faktyczny poziom uszkodzenia. Skręcenia stawu skokowego nie można bagatelizować.

Skręconą kostkę należy natychmiast obandażować, zapewniając dodatkową kompresję w okolicy bocznego przedziału kostki. Kompresję tą można wytworzyć wkładając pod bandaż skarpetę. Obandażowanie to powinno być ciasne i nosić je należy około 20 minut. Po tym czasie należy zdjąć bandaż i założyć go jeszcze raz, tym razem luźniej, aby móc go nosić nieprzerwanie przez kilka godzin. Równocześnie, tuż po skręceniu należy unieść stopę powyżej poziomu serca, co ograniczy napływ krwi do kostki. Te 2 zabiegi mają za zadanie zminimalizować krwawienie wewnętrzne, co w dłuższej perspektywie znacząco przyśpiesza powrót do zdrowia.

Należy ograniczyć do minimum przyjmowanie leków przeciwzapalnych oraz stosowanie zimna i innych zabiegów fizykalnych, mogących zmniejszyć stan zapalny. Jest on naturalną odpowiedzią na uraz i jest niezbędny do prawidłowego gojenia się więzadeł. Minimalizowanie stanu zapalnego mimo tymczasowego zmniejszenia dyskomfortu może wydłużyć proces rehabilitacji.

Leczenie skręcenia stawu skokowego

Leczeniem z wyboru jest leczenie zachowawcze, nawet w przypadku skręceń III stopnia. W przypadku skręceń I stopnia często wydaje się, ze podejmowanie fizjoterapii nie jest konieczne, jednak zawsze zalecana jest wizyta u fizjoterapeuty. Nawet najlżejsze skręcenie może pozostawić kompensacje powodujące dysfunkcje kolan, barków, szyi lub zgryzu. Mogą pośrednio być również odpowiedzialne za zawroty i bóle głowy oraz szumy uszne, nawet wiele lat po urazie. Jeśli ból i obrzęk utrzymuje się powyżej dwóch dni konieczność wizyty jest już bezdyskusyjna, o wystąpieniu niestabilności już nie mówiąc.

Leczenie zachowawcze rozpoczyna się od oceny obrzęku, ruchomości oraz wykonania testów funkcjonalnych, na których bazie ocenia się tempo powrotu do zdrowia oraz czy istnieje konieczność skorzystania z zaopatrzenia ortopedycznego. Następnie przystępuje się do pracy z pacjentem polegającej na stosowaniu nowoczesnych form fizjoterapii takich jak terapia manualna, terapia FDM, terapia FM, masaż tkanek głębokich, głęboki masaż poprzeczny, pinoterapia, suche igłowanie, flossing, kinesiology taping czy drenaż limfatyczny.

Po wykonaniu terapii manualnej przystępuje się do ćwiczeń. Tutaj dostosowuje się je do stanu zdrowia pacjenta. Rozpocząć można od ćwiczeń palców stóp oraz delikatnych ćwiczeń wolnych stawu skokowego. Można podjąć też próby delikatnego obciążania uszkodzonej stopy. W późniejszych okresach wprowadza się ćwiczenia z minibandami i therabandami mające za zadanie wzmocnić mięśnie okalające staw. Najważniejszymi z tych mięśni, stabilizującymi staw skokowy przed skręceniem są mięśnie strzałkowe. Kolejny etapem są cięższe do wykonania ćwiczenia w łańcuchach zamkniętych, połączone z elementami stabilizacji i koordynacji. W końcowej fazie leczenia wprowadza się ćwiczenia funkcjonalne oraz dynamiczne, mające imitować aktywności których podejmuje się pacjent w codziennym życiu. W przypadku braku możliwości wyeliminowania niestabilności za pomocą leczenia zachowawczego, pacjenta kwalifikuje się na zabieg operacyjny.

Leczenie operacyjne skręcenia stawu skokowego

Istnieje wiele strategii rekonstrukcji więzadeł stawu skokowego. Decyzję którą zastosować podejmuje chirurg na podstawie aktualnego stanu pacjenta, biorą pod uwagę poziom jego ogólnej sprawności, aktywności fizycznej oraz stan kikutów więzadeł. Jeśli nie jest możliwe odbudowanie ich ciągłości zastosować można przeszczep z mięśnia smukłego lub strzałkowego krótkiego.

Cel fizjoterapii zachowawczej i pooperacyjnej jest taki sam, tj. odzyskanie jak największej siły, zakresu ruchu i funkcjonalności stawu skokowego. Fizjoterapia pooperacyjna poszerzona jest o zaopatrzenie ortopedyczne, czyli stosowanie butu gipsowego i ortezy funkcjonalnej. Decyzja o tym co zastosować i jak długo powinna być podjęta przez fizjoterapeutę na podstawie aktualnego stanu i możliwości pacjenta. Jest to balansowanie między koniecznością zapewnienia stabilności operowanego obszaru i uniknięcia jego przeciążenia, a świadomością, że unieruchomienie negatywnie wpływa na elastyczność i wytrzymałość więzadeł.  Fizjoterapia pooperacyjna jest również poszerzona o terapię blizn, również po pobranym przeszczepie.

Łukasz Birycki

Łukasz Birycki

Hej! Nazywam się Łukasz Birycki i jestem absolwentem fizjoterapii na Uniwersytecie Medycznym w Białymstoku i Uniwersytecie Jagiellońskim. Cały czas dokształcam się w kierunku fizjoterapii sportowej i ortopedycznej. Na moim koncie są takie szkolenia jak Cyriax, MTG, FDM, terapia punktów spustowych, a ze strony bardziej sportowej szkolenie trenera personalnego wykonane w Europejskim Centrum Sportu, kurs treningu funkcjonalnego, treningu kettlbel, zdrowego kręgosłupa oraz instruktora Pilatesu. Moją pasją jest sport i mam niezwykłe szczęście mogąc połączyć to z moją pracą. Osobiście zajmowałem się treningiem sylwetkowym oraz boksem, a aktualnie szukam swojej drogi w gimnastyce. Wiedzy szukam u mądrzejszych i poszerzam ją o własną praktykę i obserwację. Mam nadzieje, że to co znajdziesz w artykułach okaże Ci się pomocne i stanie się cennym kawałkiem wiedzy o ludzkim ciele, a więc także o Tobie samym. Miłej lektury!

Zobacz inne nasze wpisy