Zespół pronatorów; zespół mięśnia nawrotnego obłego

Anatomia

Nerw pośrodkowy jest gałęzią powstałą z korzenia przyśrodkowego (C8-Th2) i bocznego (C5-C7) będących strukturami splotu ramiennego. Przez ramię przebiega wraz z tętnicą ramienną w bruździe przyśrodkowej mięśnia dwugłowego, by następnie przechodząc przez dół łokciowy pod rozcięgnem mięśnia dwugłowego ramienia, następnie pomiędzy brzuścami mięśnia nawrotnego obłego i mięśniami zginaczy powierzchownych i głębokich palców trafić do kanału nadgarstka. Po przejściu pod więzadłem poprzecznym trafia do 4 pierwszych palców.

Przyczyny zespołu pronatorów

Mięsień nawrotny obły poprzez swoje wzmożone napięcie może powodować kompresję na nerw pośrodkowy dając objawy z którejś jego gałęzi, lub imitując popularny zespół cieśni nadgarstka. Kompresja może wynikać również z nietypowego umiejscowienia przyczepu, który może przez to mocniej dociskać nerw pośrodkowy do kości przedramienia. Utrudnia to jego ślizg względem otaczających tkanek.

Nerw pośrodkowy może również zostać uciśnięty rozcięgnem lub powiększoną kaletką mięśnia dwugłowego ramienia, brzuścami powierzchownego i głębokiego zginacza palców lub wariantem anatomicznych występujących tylko u części populacji jak np. więzadło=em Struthersa czy mięśniem Gantzera.

O ile przyczyna anatomicznej wariacji przyczepu jest wrodzona, to wzmożone napięcie tych mięśni może być wynikiem przetrwałego ustawienia pronacyjnego przedramienia związanego z siedzącym trybem życia, noszenia ciężkiej torby na przedramieniu lub przeciążenia sportowego.

Objawy zespołu pronatorów

W zależności od stopnia kompresji i jej umiejscowienia objawy mogą się nieznacznie różnić. Najczęściej pacjentowi dokucza rozlany ból, zaburzenia czucia i parestezje w postaci pieczenia i igiełek, umiejscowione od dołu łokciowego po palce dłoni. Objawy nasilają się zazwyczaj przy nawracaniu i odwracaniu przedramienia. Ponadto może wystąpić osłabienie zgięcia 3 pierwszych palców. Daje to efekt „reki błogosławiącej” przy próbie zaciśnięcia dłoni w pięść. Poprzez słabość utrudnione są ruchy precyzyjne ręki, spotęgowane przez jej męczliwość.

Objawy początkowo odbierane marginalnie mogą nasilać swoją intensywność wraz z biegiem czasu. W związku z niską intensywnością objawów zespół ten może być długo niezdiagnozowany.

Diagnostyka zespołu pronatorów

Testem potwierdzającym mięsień nawrotny obły jako przyczynę będzie wystąpienie objawów przy próbie oporowego nawrócenia przedramienia w pozycji wyprostowanego łokcia lub w trakcie próby jego rozciągnięcia w kierunku odwrócenia przedramienia. . Jeśli chcemy ocenić czy kompresja ma miejsce pomiędzy brzuścami mięśni zginaczy palców wykonujemy oporowe zgięcie 3 palca. Biceps prowokujemy wykonując oporowe zgięcie łokcia z jego rotacją zewnętrzną.

W celu oceny stopnia uszkodzenia jak i postępów terapii stosuje się badanie elektromiograficzne (EMG).

Diagnostyka różnicowa zespołu pronatorów

Podobne objawy czuciowe i ruchowe mogą występować w związku z dysfunkcją nerwu na wyższym poziomie, dlatego należy wykluczyć problemy w odcinku szyjnym, w otworze klatki piersiowej i na poziomie barku. Zespół mięśnia nawrotnego obłego przypomina zespół nerwu międzykostnego przedniego, różnica polega na występowaniu dolegliwości czuciowych w zespole mięśnia nawrotnego obłego; nerw międzykostny przedni daje unerwienie jedynie ruchowe. Aby wyeliminować podejrzenie cieśni nadgarstka można wykorzystać test Phalena oraz test Tinella w obrębie kanału nadgarstka

Leczenie zespołu pronatorów

Leczenie zachowawcze rozpoczyna się od edukacji pacjenta oraz usunięciu czynnika prowokującego. Fizjoterapia polega na rozluźnieniu tkanek w obrębie przedniego przedziału przedramienia, wykonywaniu neuromobilizacji oraz zastosowaniu zabiegów fizykalnych redukujących stan zapalny w obrębie podrażnienia. Dodatkowo stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, suplementację witaminą B12 oraz w zależności od stanu szynę odciążającą.

W przypadku dużych ubytków w badaniu EMG, powstaniem ubytków mięśniowych lub długo utrzymujących się dolegliwości mimo prowadzonej fizjoterapii stosuje się operacyjne uwolnienie nerwu metodą otwartą lub endoskopową. Po wykonanym zabiegu koniecznych jest kilka wizyt u fizjoterapeuty w celu rozpracowania manualnego blizny i przedziałów powięziowych.

Bibliografia

  1. Jaskólski D. J. Podstawy kliniczne zespołów cieśni. Aktualna Neurologia 2006; 6(4): 232-241.
  2. Lee H. J., Kim I., Hong J. T., Kim M. S. Early Surgical Treatment of Pronator Teres Syndrome. Journal of Korean Neurosurgical Society 2014; 55(5): 296–299.
  3. Presciutti S., Rodner C. M. Pronator Syndrome. The Journal of Hand Surgery 2011; 36(5): 907–909.
  4. Lee M. J., Paul C. LaStayo P. C. Pronator Syndrome and Other Nerve Compressions That Mimic Carpal Tunnel Syndrome. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2004; 34(10): 601-609.
  5. S. B. Brotzman, K. E. Wilk. Rehabilitacja ortopedyczna Tom II. Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocaław 2009.

Treści z serwisu fizjoterapeutaradzi.pl mają na celu polepszenie, a nie zastąpienie, kontaktu pomiędzy użytkownikiem serwisu a jego lekarzem, fizjoterapeutą czy osteopatą. Serwis ma z założenia charakter informacyjno-edukacyjny co przyczynia się do poszerzenia świadomości
i wiedzy pacjenta, i pozwala dokonać wyboru, które sam, suwerennie podejmuję. Przed zastosowaniem się do porad z zakresu wiedzy specjalistycznej, zawartych w naszym serwisie należy bezwzględnie skonsultować się z osobą specjalizująca się w danej dziedzinie. Administratorzy nie ponoszą żadnych konsekwencji wynikających
z wykorzystania informacji zawartych w serwisie, z pominięciem i nie przestrzeganiem procedur medycznych w tym badań (przedmiotowego/podmiotowego, diagnostyki, stworzenia planu
terapii itp.)

Łukasz Birycki

Łukasz Birycki

Hej! Nazywam się Łukasz Birycki i jestem absolwentem fizjoterapii na Uniwersytecie Medycznym w Białymstoku i Uniwersytecie Jagiellońskim. Cały czas dokształcam się w kierunku fizjoterapii sportowej i ortopedycznej. Na moim koncie są takie szkolenia jak Cyriax, MTG, FDM, terapia punktów spustowych, a ze strony bardziej sportowej szkolenie trenera personalnego wykonane w Europejskim Centrum Sportu, kurs treningu funkcjonalnego, treningu kettlbel, zdrowego kręgosłupa oraz instruktora Pilatesu. Moją pasją jest sport i mam niezwykłe szczęście mogąc połączyć to z moją pracą. Osobiście zajmowałem się treningiem sylwetkowym oraz boksem, a aktualnie szukam swojej drogi w gimnastyce. Wiedzy szukam u mądrzejszych i poszerzam ją o własną praktykę i obserwację. Mam nadzieje, że to co znajdziesz w artykułach okaże Ci się pomocne i stanie się cennym kawałkiem wiedzy o ludzkim ciele, a więc także o Tobie samym. Miłej lektury!

Zobacz inne nasze wpisy